ЗАЯВКА
на участь у конкурсі «Репортери АТО»
|
Призвище, ім`я, по-батькові автора матеріалу.
|
|
|
Номінація, до якої відноситься матеріал
|
|
|
Електронна адреса пошти, номер телефону (роб. моб.)
|
|
|
Назва та вид ЗМІ (газета, радіо, телебачення, інтернет-видання тощо), в якому був опублікований матеріал. |
|
|
Поштова адрса ЗМІ, інтенет-адреса (якщо є)
|
|
|
Номер телефону, факсу, єлектронна адреса видання
|
|
|
Дата виходу матеріалу
|
|
|
Дата заповнення заявки
|
|
|
Підпис журналіста
|
|
